Al Comandante della Polizia Locale di Nerviano-Pogliano

Oggetto: Richiesta rimborso per pagamento effettuato erroneamente.

Riferimento verbale n. ______________ del ________________ notificato in data 		
dal Comando Unico di Polizia Locale Nerviano-Pogliano
Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il 	
a ____________________ residente a ______________________in via 	
______________________ civico ______________, telefonico 	
codice fiscale _________________________ email 	
in qualità di     [  ] conducente      [  ] proprietario   del veicolo 	
targato ____________________marca _________________ modello 	.

CHIEDE

il rimborso della somma di € _________________ di cui si allega copia della ricevuta di pagamento, per la seguente motivazione:
[  ]	è stato effettuato per due volte il pagamento della medesima sanzione;
[  ]	è stato effettuato un pagamento superiore a quello previsto;
[  ]	altro 	
L’importo:
[  ]	dovrà essere versato tramite bonifico bancario sul conto corrente IBAN

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 

 Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Nerviano e il Comune di Pogliano Milanese, per le pratiche di rispettiva competenza, in qualità di Contitolari del trattamento, relativamente al Comando Unico di Polizia Locale Nerviano-Pogliano, la informa che i Suoi dati personali sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici per il procedimento al quale il presente modulo si riferisce; per tale ragione il conferimento dei dati è obbligatorio. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono, pec: polizianervianopogliano@pec.regione.lombardia.it.  Dati di contatto dei responsabile della protezione dei dati sono: per Nerviano: rpd@comune.nerviano.mi.it; per Pogliano:  rdp@poglianomilanese.org
L'informativa privacy completa è disponibile presso gli Uffici del Comando Unico e sui siti web istituzionali dei due enti.

Data___________ Firma per esteso e leggibile per presa visione 	

Allegati:
•	ricevuta di pagamento;
•	documento d’identità del richiedente;

Località _______________, data _____________	__________________________________
	firma

Indirizzo di posta elettronica certificata del richiedente