AUT. n°	/	

Marca da bollo € 16,00 per occu- pazioni superiori a 30 gg

Al Comune di POGLIANO MILANESE
P.zza Donatori Avis Aido 20005 POGLIANO MILANESE
A mezzo e-mail all’indirizzo:
info@poglianomilanese.org

DOMANDA DI RILASCIO AUTORIZZAZIONE PER OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO
(da trasmettere a mezzo e-mail 10 gg. prima della data di occupazione )
(Regolamento Canone Patrimoniale di occupazione di suolo pubblico)

Il sottoscritto

nato il	a	re-

sidente a	via	n°

Codice fiscale/Partita iva

e-mail	telefono

Per conto della società o associazione

Con sede in	via

Codice fiscale/Partita iva
consapevole che l’occupazione di suolo pubblico è ammessa e subordinata esclusivamente previo pagamento del relativo canone di occupazione, che si impegna a corrispondere nelle modalità e nelle tempistiche indicate nello spazio riservato alla Polizia Locale a pagina 2;

CHIEDE l’autorizzazione per l’occupazione temporanea del suolo pubblico

In via	civico

Mediante

(ponteggio, trabattello, mezzo d’opera, veicolo, banco vendita ecc.)

Con

occupazione strada con NECESSITA’ DI CHIUSURA AL TRAFFICO
occupazione di spazi riservati alla sosta dei veicoli o con limitazione al traffico veicolare occupazione di banchine o marciapiede riservato ai pedoni
occupazione di aree verdi occupazione di altri spazi:

Per una superficie pari a m.

x m.

per un totale di MQ

Per il periodo dalle ore	del giorno

alle ore

del giorno

per un totale di giorni

L’occupazione è richiesta per svolgimento di attività edilizia

consistente in

manutenzione ordinaria/straordinaria, nuova costruzione…

Si richiede l’esclusione dal pagamento della tassa in quanto l’occupazione è richiesta da: Ente pubblico o Ente religioso riconosciuto dallo Stato
Partiti politici per fini di propaganda elettorale con occupazione inferiore a 10 mq;
Associazione od ente legalmente riconosciuto e privo di scopo di lucro per iniziative promozionali a scopo sociale, culturale, politico con occupazione inferiore a 10 mq;
Manifestazioni politiche culturali o sportive patrocinate dall’Amministrazione comunale.

Pogliano Milanese,	Il richiedente:

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 

 Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Nerviano e il Comune di Pogliano Milanese, per le pratiche di rispettiva competenza, in qualità di Contitolari del trattamento, relativamente al Comando Unico di Polizia Locale Nerviano-Pogliano, la informa che i Suoi dati personali sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici per il procedimento al quale il presente modulo si riferisce; per tale ragione il conferimento dei dati è obbligatorio. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono, pec: polizianervianopogliano@pec.regione.lombardia.it.  Dati di contatto dei responsabile della protezione dei dati sono: per Nerviano: rpd@comune.nerviano.mi.it; per Pogliano:  rdp@poglianomilanese.org
L'informativa privacy completa è disponibile presso gli Uffici del Comando Unico e sui siti web istituzionali dei due enti.

Data___________        Firma per esteso e leggibile per presa visione _________________________

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO DI POLIZIA LOCALE
Il Responsabile, vista la presente richiesta di occupazione suolo pubblico, ai sensi dell’art.39 e se- guenti del vigente Regolamento per la disciplina del canone patrimoniale di occupazione del suolo pubblico, di esposizione pubblicitaria del canone mercatale;

……...…/…......

RILASCIA AUTORIZZAZIONE N°

L’autorizzazione è subordinata al pagamento della tariffa di occupazione; il mancato paga- mento della tariffa invalida l’autorizzazione e l’occupazione verrà pertanto considerata abusi- va e sanzionata ai sensi dell’art 64 del Regolamento del Canone Unico Patrimoniale di occu- pazione suolo pubblico

MODALITA’ DI PAGAMENTO

La tariffa di occupazione suolo pubblico verrà quantificata da GESEM quale azienda affidata- ria dell’incarico di riscossione , che trasmetterà il relativo bollettino PagoPA all’indirizzo di posta elettronica indicato dal richiedente

PRESCRIZIONI

Il posizionamento di eventuali veicoli, ponteggi, banchi, etc dovrà garantire l’agibilità dei manufatti stradali (pozzetti, bocchette, saracinesche gas ed acqua, prese d’acqua, chiusini, passi carrai, ecc). Gli eventuali stabilizzatori dovranno appoggiare su piastre d’acciaio e comunque osservate tutte le cautele atte ad evitare danni alla pavimentazione. L’area delle operazioni dovrà essere interamente delimitata secondo le disposizione dell’art.21 c.3 del D.L. 30 aprile 1992, n.285 e s.m.i. – in riferi- mento all’art. 40 del D.P.R. 16 dicembre 1992 n.495 (Regolamento di esecuzione del Codice della Strada); in particolare la delimitazione dell’area interessata dovrà essere idonea ad impedire l’acces- so, anche accidentale, all’area stessa di persone o veicoli non direttamente interessati. Nel caso di occupazione di marciapiede, in tutta la sua profondità, dovranno essere individuati e realizzati per- corsi alternativi, idonei e protetti, per consentire il transito dei pedoni, come disposto dall’art.40 c.4 del D.P.R. 16 dicembre 1992 n. 495 (Regolamento di esecuzione del Codice della Strada). Tutte le operazioni dovranno essere condotte adottando le cautele e le misure preventive atte ad evitare danni e pericoli alle persone ed alle cose (art.2043 del Codice Civile). Chiunque non osservi le pre-
 
scrizioni generali ed eventuali altre particolari o non rispetti la superficie, descritta nell’autorizzazione rilasciata dalla Polizia Locale è soggetto alla revoca immediata dell’autorizzazione e l’applicazione delle sanzioni amministrative. I cartelli di divieto di sosta, se previsti, dovranno essere omologati, la loro produzione dovrà essere a carico del titolare del permesso come pure il loro posizionamento che dovrà avvenire almeno 48 ore prima dell’inizio del divieto. Si verificherà tempi e modi di posizio - namento dei cartelli. In caso di conformità, il divieto di sosta sarà immediatamente operativo e il ri- chiedente potrà, in situazioni di sosta o intralcio da parte di altri veicoli, ottenere la rimozione con l’uso del carro attrezzi contattando il Comando di Polizia Locale.

 
Data  	___ / ____ / ______________
  
       il Comandante
Dott Stefano PALMERI