Domanda di autorizzazione per lo svolgimento di manifestazione
competitiva/non competitiva su strada

Ai sensi:
•	dell'articolo 9, comma 1 e 2 del Decreto Legislativo 30/04/1992, n. 285 (gare competitive)
•	dell’art. 69 del t.u.l.p.s. – r.g. 773/31 (gare non competitive)

MARCA DA BOLLO 
DA 16 EURO

Comune di Pogliano Milanese
Comando Unico Polizia Locale Nerviano-Pogliano
Pec:  comune.poglianomilanese@cert.legalmail.it

Il sottoscritto ________________________________ nato a __________________ prov. ______ il _______________, residente a _________________________________________ prov. 	
cap ___________in via _________________________________________________n. ________
CF. _____________________________ tel. 	
mail/pec 	nella qualità di 	 
del gruppo/associazione _______________________________________ con sede a 	 
prov.______ cap ___________ in via __________________________________ n. 	

CHIEDE

  □	l’autorizzazione ai sensi dell’art. 9, comma 1 e 2 del D.P.R. 30.04.92 nr. 285 (Codice della Strada) per gare podistiche e ciclistiche competitive riservata alla categoria ____________________________________________
  □	la licenza ai sensi dell’art. 69, R.D. 18 giugno 1931, n. 773, “T.U.L.P.S.” Manifestazioni sportive non competitive su strada comunale
L’evento denominato “____________________________________” che avrà luogo il giorno _________________, e che interessa tratti di strada di proprietà di codesta Amministrazione, con il seguente programma:
•	Ritrovo dei concorrenti: alle ore ___________ in località: 	
•	Partenza alle ore ____________ da 	
•	Arrivo: previsto per le ore ___________ in località 	
•	Itinerario: (allegare planimetria) 	

È prevista la partecipazione di circa n° __________ atleti.

Per la manifestazione:
•	È stato richiesto/sarà richiesto provvedimento prefettizio di sospensione della circolazione (se d’interesse su più Comuni)
•	Si richiede ordinanza di sospensione temporanea della circolazione stradale delle strade interessate dal passaggio della gara;
•	Per gare su circuito: si richiede chiusura delle strade interessate dal circuito cittadino;
Chiede inoltre a Codesta Amministrazione Comunale di voler disporre il seguente servizio facoltativo di personale di polizia locale nelle seguenti postazioni del percorso:  

	

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità che:
1)	alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo, il regolare svolgimento della  competizione sarà assicurato dalla presenza degli addetti all’organizzazione specificamente  incaricati;
2)	durante la competizione, compresi gli adempimenti preparatori, sarà assicurata l’assistenza sanitaria;
3)	la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile contro terzi, nonché per eventuali danni alle cose, comprese le strade e le relative strutture, con polizza scadenza      /     /	stipulata con	;
4)	non saranno arrecati danni all’estetica delle strade e all’economia ecologica dei luoghi interessati dalla gara e che sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della  manifestazione;
5)	l’organizzatore avviserà con separata comunicazione, almeno tre giorni prima della manifestazione, l’Autorità di P.S..

Soggetto referente per la manifestazione: Sig. 	
residente in via __________________________________________________________________ n. 	
tel. ___________________________________ email 	

ALLEGATI: obbligatori:
•	copia documento d’identità
•	relazione sicurezza con planimetria dell’area interessata con evidenziato il percorso
•	polizza assicurativa
Nel caso in cui durante la manifestazione si preveda (allegare inoltre):
•	chiusura strade/divieti di sosta o altri provvedimenti viabilistici, compilare il modulo “Richiesta di Emissione Ordinanza”
•	occupazione di suolo pubblico con manufatti, compilare il modulo “Richiesta Rilascio Concessione di Suolo Pubblico”
•	somministrazione di alimenti e bevande, provvedere alla presentazione della SCIA tramite il portale IMPRESAINUNGIORNO (www.impresainungiorno.gov.it) al servizio SUAP del Comune di Legnano
•	spettacoli o intrattenimenti vari (diversi dalla gara) dovrà essere ottenuta apposita licenza di pubblica sicurezza ai sensi art. 68 o 69 del testo unico di p.s. – r.d. 773/31 compilando il modulo “Richiesta licenza/richiesta SCIA ex. art. 68-69 del T.U.L.P.S.”
•	utilizzo di aree a verde pubblico _______________________________________________
 (subordinato a preventivo nulla osta al competente ufficio “Servizi Tecnici 1”)

Il sottoscritto è consapevole che in caso di eventuali dichiarazioni mendaci e di false attestazioni contenuti nella presente istanza, è punti in base a quanto stabilito nel codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/00.

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679

 Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Nerviano e il Comune di Pogliano Milanese, per le pratiche di rispettiva competenza, in qualità di Contitolari del trattamento, relativamente al Comando Unico di Polizia Locale Nerviano-Pogliano, la informa che i Suoi dati personali sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici per il procedimento al quale il presente modulo si riferisce; per tale ragione il conferimento dei dati è obbligatorio. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono, pec: polizianervianopogliano@pec.regione.lombardia.it.  Dati di contatto dei responsabile della protezione dei dati sono: per Nerviano: rpd@comune.nerviano.mi.it; per Pogliano:  rdp@poglianomilanese.org
L'informativa privacy completa è disponibile presso gli Uffici del Comando Unico e sui siti web istituzionali dei due enti.

Data _________________________			Firma _______________________________

DICHIARA (ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

sotto la propria responsabilità di essere consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/200, in caso di dichiarazioni non veritiere.

Data _________________________			Firma _______________________________