Al Comandante del Comando Unico di Polizia Locale 
						Nerviano - Pogliano

RICHIESTA DEL CONTRASSEGNO DI PARCHEGGIO PER DISABILI
(Art. 188 D. Lgs del 30 Aprile 1992 n. 285)

Il sottoscritto\a ______________________________________ nato a	
in data ___/___/___ residente in ____________________via	
telefono ______________________ in qualità di (genitore/altro) 	

CHIEDE

O RILASCIO  

Per:	
nato a (non compilare se coincidente con il richiedente) 	
in data ____/____/_____ residente in ___________________ via  	
cod. fiscale_____________________ avente deambulazione ridotta, come attestato con la documentazione medica allegata, con validità:

O temporanea (marca da bollo da 16 euro)            O permanente

dello speciale contrassegno previsto degli artt. 5 e 6 del D.P.R. 27 aprile 1978, n. 384, come approvato con l’art. 381 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495.
Come prescritto dall’art. 381, comma 3, del Regolamento n. 495/1992, sotto la propria personale responsabilità

O RINNOVO/SOSTITUZIONE del permesso n°____________
(Barrare la voce richiesta)

DICHIARA

1.	di confermare i propri dati personali
2.	che la richiesta e motivata da elementi oggettivi

Allega:
O  n° 2 fotografie formato tessera

IN CASO DI RILASCIO DI NUOVO PERMESSO
O  Certificazione medica temporanea rilasciata da ASL-Ufficio Igiene con validità sino al _________;
O  Certificazione medica permanente rilasciata da ASL-Ufficio Igiene;
O  Certificazione di invalidità rilasciata dalla Regione Lombardia per le categorie 05, 06, 07, 08, 09.

IN CASO DI RINNOVO DI PERMESSO RILASCIATO SU CERTIFICAZIONE PERMANENTE
O  Certificato del medico curante che attesti la permanenza delle patologie che hanno determinato il rilascio
O  Certificazione di invalidità rilasciata dalla Regione Lombardia per le categorie 05, 06, 07, 08, 09.

IN CASO DI RINNOVO DI PERMESSO RILASCIATO SU CERTIFICAZIONE TEMPORANEA
O  Certificazione medica temporanea rilasciata dall’ ASL che attesti la difficoltà alla deambulazione.

IN CASO DI FURTO O SMARRIMENTO
O Denuncia presentata presso un organo di polizia

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 

 Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Nerviano e il Comune di Pogliano Milanese, per le pratiche di rispettiva competenza, in qualità di Contitolari del trattamento, relativamente al Comando Unico di Polizia Locale Nerviano-Pogliano, la informa che i Suoi dati personali sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici per il procedimento al quale il presente modulo si riferisce; per tale ragione il conferimento dei dati è obbligatorio. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono, pec: polizianervianopogliano@pec.regione.lombardia.it.  Dati di contatto dei responsabile della protezione dei dati sono: per Nerviano: rpd@comune.nerviano.mi.it; per Pogliano:  rdp@poglianomilanese.org
L'informativa privacy completa è disponibile presso gli Uffici del Comando Unico e sui siti web istituzionali dei due enti.

Data___________            Firma per esteso e leggibile per presa visione 	

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000;

Data ____ / _____ / ____                                                       Il richiedente  _____________________

Da consegnare all’Ufficio Protocollo del Comune di Nerviano o Pogliano Milanese secondo il luogo di residenza del richiedente

                                         

INFORMAZIONI PER IL RICHIEDENTE 

Nel caso in cui la richiesta venga: 

•	trasmessa tramite posta elettronica certificata, la firma digitale del dichiarante al documento informatico, sostituisce validamente la firma olografa e non è necessario allegare la copia fotostatica firmata del documento d’identità; 

•	inviata per posta ordinaria, oppure presentata tramite incaricato è necessario allegare una copia fotostatica e firmata di un documento d’identità che, ai sensi dell’art. 38, commi 1 e 3 del D.P.R. 445/2000 è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente. 
 
La presente richiesta dovrà essere presentata agli uffici competenti almeno 30 giorni prima della data dell'evento