Pogliano Milanese

 

 

Marca da bollo 
€ 16,00 	

 
 
Reg. protocollo 

 
Al Responsabile del 
Comando Unico di Polizia 
Locale Nerviano-Pogliano 
Via Toscanini 1 
20005 Pogliano Mil.se 	

 
OGGETTO: Richiesta di autorizzazione per l'apposizione del cartello "Passo Carrabile" 
(art.22  D.lgs 285/92) 
  
Il sottoscritto_________________________________  nato a:______________________ in data ___/___/_____ 
 
residente a ____________________________ in via ___________________________ tel. _______________ 
 
in qualità di:  Proprietario  Locatario   Amm. dell'immobile  Titolare ditta  Altro__________________ 
 
CHIEDE 

l'autorizzazione all'apposizione del cartello "Passo Carrabile" in corrispondenza dell'accesso alla proprietà sita in  
 
Pogliano Milanese in via/piazza ___________________________________ n° civ. _______ 
 
L'accesso è usufruibile  da:         1 nucleo familiare          più nuclei familiari 
 
caratteristiche del fabbricato:    abitazione monofamiliare       plurifamiliare 
 
 	 	 	 	          condominio    corte    altro ___________________________________ 
 
caratteristiche passo carraio:     con marciapiede   a raso (senza marciapiede)    larghezza mt. __________  

A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell'art. 4 della legge 4/01/1968, n.° 15 e art.30 della legge 07/08/1990, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall'art.76 DPR n° 455 del 28/12/2000, 
DICHIARA 
 
che il passo carrabile è stato realizzato in data ___________ e che lo stesso è permanente e destinato al transito dei veicoli. 

Pogliano Mil.se ____________ 	 	 	 	 	 	       IL RICHIEDENTE 
 
___________________ 

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679

 Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Nerviano e il Comune di Pogliano Milanese, per le pratiche di rispettiva competenza, in qualità di Contitolari del trattamento, relativamente al Comando Unico di Polizia Locale Nerviano-Pogliano, la informa che i Suoi dati personali sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici per il procedimento al quale il presente modulo si riferisce; per tale ragione il conferimento dei dati è obbligatorio. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono, pec: polizianervianopogliano@pec.regione.lombardia.it.  Dati di contatto dei responsabile della protezione dei dati sono: per Nerviano: rpd@comune.nerviano.mi.it; per Pogliano:  rdp@poglianomilanese.org
L'informativa privacy completa è disponibile presso gli Uffici del Comando Unico e sui siti web istituzionali dei due enti. 

Data___________                              Firma per esteso e leggibile per presa visione _________________________
 
La presente domanda dovrà essere inviata in duplice copia al Comando di Polizia Locale di Pogliano M.se tramite raccomandata o presentata a mano Presso l’ufficio protocollo. Ad autorizzazione ottenuta, il richiedente si impegna ad apporre a proprie spese sull’accesso sopra indicato il cartello di cui alla fig. II del reg. di esecuzione del C.d.S. completo dei dati richiesti come da caratteristiche specificate nell’allegato A. 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
Il Responsabile del Comando di Polizia Locale 
 
Vista la richiesta, autorizza l’apposizione del segnale di passo carraio al quale viene attribuita  
 
l’autorizzazione n°______ / _______ 
   	 	 	 	 	 	      	 	 	 	 	        Il Comandante  
Pogliano Mil.se _____________   	 	 	 	 	  	                Dott. Stefano Palmeri 

ALLEGATO A 	 	   
 
CARATTERISTICHE DEL CARTELLO

 

 

 

 

 

      

25

 cm.

 

 

 

Pogliano Milanese

 

45

 cm.

 

 

Fig. II 78 Art. 120

 

 

PASSO CARRABILE

 

Il segnale indica la zona  per l’accesso dei 

veicoli 

alle proprietà laterali, in corrispondenza 

delle quali vige il divieto di sosta.

 

Numero e anno autorizzazione